의대생신문

산전 초음파검사 급여화, 의사도 들여다 봐주세요

오는 10월부터 임산부 초음파검사와 4대 중증질환 치료 시 필요한 초음파검사 등에 대해 건강보험이 적용된다. 보건복지부는 제12차 건강보험정책심의위원회를 열어 ‘초음파 분류체계 개편안’ 및 ‘16년도 급여확대 방안’ 등을 의결했다. 위원회에서는 초음파검사의 건강보험 혜택을 넓히기 위해 임산부 초음파와 신생아집중치료실 초음파, 4대 중증질환자의 유도 목적 초음파에 대해 건강보험을 적용하기로 했다.
의결안에 따르면 모든 임산부(약 43만명)를 대상으로 산전 초음파검사에 대해 7회까지만 급여 혜택이 주어진다. 외국은 3~4회 급여를 인정하고 있으나(프랑스 3회, 일본 4회 건강보험 적용), 우리나라는 초음파 장비 보유율이 높아 최대 15회나 되는 산전 진찰 시 태아 상태를 초음파를 통해 확인한다. 의료기관별 초음파검사 횟수와 비용이 다양한데, 초음파검사가 유용한 임신 주수를 고려해 급여 인정 횟수를 7회로 정하고 나머지 검사를 임산부 부담으로 돌린 것이다. 임신 기간 동안 태아와 임산부 건강에 위협이 되는 사안이 발생한 경우에 한해서는 횟수 제한 없이 급여가 인정된다. 이에 따라 산전 초음파검사를 7회 받은 임산부의 경우 현재 약 41만원(병·의원)~85만원(종합병원 이상)이었던 비용이 오는 10월부터 약 24만원~41만원으로 줄어든다.
의료계의 불만이 적지 않은 가운데 보건복지부는 의료계와 충분한 협의를 거친 결정이었다는 점을 강조했다. 초음파는 기존에도 비급여 범위가 상당히 넓었고 급여화 이후에도 그 비율이 24~30% 정도이기 때문에 앞으로도 급여권 편입 영역이 넓다는 점을 언급했다. 급여 횟수를 7회로 제한한 것은 선진국 가이드라인과 21개 학회의 의견을 따라 임신 기간 중 초음파검사가 이뤄져야 할 꼭 필요한 상황을 판단했고, 산부인과 경쟁 심화로 인한 횟수 및 비용 증가를 예방하고 불필요한 검사를 개선하는 목적이 있다고 덧붙였다. 7회 초과 시 삭감 우려에 대해서는 초과 시 비급여 처리가 가능하기 때문에 큰 문제가 없다는 입장이다. 임산부가 임신 기간 동안 병원을 옮기더라도 시기별 급여 횟수를 고려하고, 달라진 수가 수준에 유의하여 급여 보장 횟수 초과분을 비급여로 처리하면 된다는 것이다.

이와 대해 의료계는 산전 초음파검사 수가가 관행 수가에도 미치지 못하는 수준으로 책정된 것에 이어 보통 15회 하던 검사 횟수까지 7회로 제한되어 사실상 수가가 반토막 났다며 울상이다. 산부인과학회는 “임신 제 1분기와 제 2, 3분기 일반 초음파 수가는 당초 계획에 비해 20% 이상 하향 조정됐고, 임신 초기 초음파 수가는 무려 50% 이상 하향 조정됐다.”며 “보장성 확대를 위해 초음파 급여수가를 낮추는 것은 산부인과 의사의 일방적인 희생만을 강요하는 것”이라고 비판했다. 실제 의료 현장에서는 임산부와 태아를 동시에 진찰해야 한다는 이중적인 접근에도 불구하고 이에 해당하는 적절한 진료 수가를 받지 못하고 있고 오히려 다른 과에 비해 수가가 저평가되어있다는 주장이다. 산부인과학회는 “그 동안 상대적으로 낮은 보험수가를 초음파와 상급병실료 등의 비급여 수가로 보상해 온 것이 사실”이라며 “비급여 항목의 급여 전환을 보전할 수 있는 수가 인상 등 산부인과의 구조적인 접근이 병행되지 않는다면 산전 초음파검사 급여화는 산부인과 병의원의 심각한 수익 감소를 초래하게 될 것”이라고 밝혔다. 8회부터 비급여라고 하더라도 임산부들에게 비급여 초음파에 대해 그 이유를 설명하고 이해시켜야 하는 의사 입장에서 부담이 클 수밖에 없고, 의학적인 근거가 아닌 경제적인 이유로 검사 횟수를 제한한다는 것이 말이 되지 않는다는 것이다. 또한 산전 초음파검사는 임신 중 태아의 상태를 평가할 수 있는 중요한 검사로 다른 검사로 대체가 불가능하고 임산부 체내에서 움직이는 태아를 검사해야하기 때문에 다른 초음파에 비해 난이도가 높다는 점에서 산전 초음파검사의 특수성을 강조했다. 더불어 고혈압, 당뇨와 같이 다양한 합병증을 동반한 고위험 임산부의 경우 일반 임산부에 비해 많은 횟수의 초음파 검사를 필요로 하는데 정해진 급여 횟수를 모든 임산부에게 일률적으로 적용하는 것에 문제가 있다고 밝혔다.

서예진 기자/성균관
<jasminalex@naver.com>

또다시 불붙은 수술실 내 CCTV 설치 의무화 

삼성서울병원의 대리수술 사건으로 ‘수술실 CCTV’ 다시 수면 위로...

지난 7월 초, 삼성서울병원에서 발생한 대리수술 사건으로 인해 수술실 내 CCTV 설치를 의무화해야한다는 법안이 다시 수면 위로 떠올랐다. 해당 법안이 제기된 것은 이번 일이 처음이 아니다.

3년 전 시작된 수술실 내 CCTV 논쟁

수술실 내 CCTV 설치 논쟁은 2013년 5월 당시 민주통합당 소속이었던 최동익 의원이 환자의 동의 아래 수술실에서 수술 장면 촬영이 가능하도록 하는 법안을 추진하면서 시작되었다. 이러한 법 개정안이 나오게 된 배경에는 그 무렵 병원 내에서 각종 불미스러운 사건들이 일어났기 때문이다. 동년 1월에 자궁근종 수술을 받던 환자에게 아무 말도 하지 않은 채 자궁을 적출하는 사건이 일어났으며 이 과정에서 ‘의사 바꿔치기’ 의혹까지 제기되었다. 2월에는 의사 대신에 간호조무사와 의료기기 판매업체 직원이 외과 수술을 진행한 일이 적발되었다. 그 전년도에는 한 성형외과 의사가 20대 여성에게 프로포폴을 보톡스로 속여 투여한 뒤 성폭행을 하는 사건이 발생했다.
하지만 해당 법안은 이내 곧 다른 안건들 아래로 가라앉고 말았다. 법안을 강하게 밀어붙여야 한다는 여론이 크게 형성되지 않았기 때문이다. 그렇게 수술실 내 CCTV 법안은 흐지부지 해져가는 듯 했다.

의료사고 진상 규명 및 환자 권익 보호
vs

사생활 침해 우려 및 의료진의 집중력 저하

도화선에 불을 붙인 건 고(故) 신해철 씨의 사망사건이었다. 타계 전까지도 왕성한 방송활동을 하던 그였기에 그의 죽음이 사회에 불러온 파장은 매우 컸다. 사망 직후부터 측근을 중심으로 의료 사고의 가능성이 제기되었다. 대한의사협회는 이례적으로 사건진상조사위원회까지 설치해가며 해당 사건에 대대적인 조사를 벌였다.
신해철 의료사고 논란과 더불어 같은 해 말에는 SNS를 통해 의사와 간호사들이 수술실에서 생일파티를 벌인 사진이 퍼져나가며 큰 논란거리가 되었다. 이 과정에서 과거에 일어났던 각종 의료사건들까지 재조명되며 ‘수술실에 CCTV를 설치해야하지 않겠느냐’는 주장이 다시 고개를 들었다.
결국 그 다음해인 2015년 1월, 최동익 의원은 2년 전 법안을 다시 한 번 발의하였다. 여러 사건·사고가 잇따라 발생한 직후라 그랬는지 해당 법안은 이전과 달리 많은 주목을 받으며 연일 사람들 입에 오르내렸다.
최 의원은 “이번 법안을 계기로 수술실 등에 CCTV 촬영이 가능한 경우를 명확히 하고 의료분쟁 조정 등 제한적인 사유에 한해 촬영물을 증거로 사용할 수 있도록 하여 의료사고의 진상규명과 의료인의 안정적인 진료환경 조성에도 도움이 되길 바란다.”고 말하며 법안의 주요 목적을 밝혔다. 의료소비자연대 측은 “수술실뿐만 아니라 신생아실이나 중환자실 등 환자가 자기 의사 표시를 할 수 없거나 의식불명한 곳” 역시도 CCTV를 설치해야 한다고 주장하며 최 의원의 법안에 힘을 실어주었다.
그러나 결과는 먼저와 동일하였다. 국회를 비롯하여 각종 의료단체들의 반발이 거셌기 때문이다. 국회 보건복지위원회 전문위원실은 ‘환자의 내부 장기 및 신체의 특정부위가 지속적으로 촬영될 가능성이 크다’며 환자 및 의료진의 사생활 침해를 우려하였다. 또한 “집도의의 고도의 집중력이 요구되는 고난이도 수술의 경우 영상정보처리기기로 촬영한다는 사실만으로도 집중력이 흐트러질 수 있고, 이는 곧 환자 수술결과에 악영향을 끼칠 수 있다”며 충분한 논의를 거친 후에 법안을 진행하는 것이 바람직하다고 밝혔다.
대한의사협회 등 각종 의료단체들 역시 CCTV 설치로 인해 의사들이 방어적 진료를 하게 된다는 점, 환자들과 의사들 사이의 신뢰 관계에 심각한 악영향을 끼친다는 점, 의료진을 잠재적 범죄자로 몰아세우게 된다는 점 등을 이유로 들어 법안에 대해 반대 입장을 표했다.
이 같은 반대로 수술실 CCTV 설치 법안은 이후 아무런 진척을 보이지 못한 채 결국 지난 5월 29일 제 19대 국회가 문을 닫으면서 자동폐기 되었다. 제 20대 국회가 열렸지만 해당 법안이 조속히 통과되어야 한다는 바람만이 남아있을 뿐 실제로 논의된 바는 아무 것도 없었다.

대형병원의 유령의사 대리수술 적발,
수술실 CCTV 논쟁 3라운드 돌입

잠잠하던 법안을 흔들어 깨운 것은 이번에도 역시 또 다른 의료 사고였다. 환자에게 통보된 것과 다른 의사가 대신 수술실에 들어오는, 이른바 유령의사에 의한 대리수술 사건이었다. 대리수술은 강남 성형외과를 중심으로 이전부터 알게 모르게 자행되고 있었던 것이 사실이다. 허나 이 같은 일이 일부 개원가가 아닌 삼성서울병원에서 일어나며 논란은 더욱 거세졌다. 해당 사건으로 인해 대형병원에 대한 신뢰마저 바닥을 치게 되었고 이번에는 어느 한 국회의원이 아닌 시민들이 먼저 나서서 수술실 CCTV 설치 의무화를 주장하였다.
소비자시민모임과 한국환자단체연합회가 ‘유령수술감시운동본부’를 공동 발족하며 수술실 CCTV 설치 법안은 새로운 국면을 맞이하였다. 이전에는 단지 의식이 없는 환자를 보호하기 위함이 주요 골자였다면 현재 제기되고 있는 주장은 대리수술이 만연한 행태를 근절해야 한다는 것이 주요 내용이다. 이와 더불어 대한한의사협회까지 성명서 등을 통해 해당 법안에 힘을 실어주고 있다. 하지만 이번에도 역시 복지부와 보건의료단체들의 반발이 거세다. 이전과 마찬가지로 프라이버시 침해 가능성을 지적하며 현실적으로도 적용되기 어렵다고 주장하고 있다.
20대 국회에서는 더불어민주당 김상희 의원이 CCTV 설치법을 발의 준비 중인 것으로 알려졌다. 이번 라운드는 어떻게 결론이 지어질까. 결국 탁상공론의 법안이 될지, 통과되어 수술실마다 CCTV가 달려있는 모습을 보게 될지, 많은 이들의 관심이 주목되고 있다.

해외 사례 살펴보기 : 수술실 블랙박스

다른 나라에서 역시 수술실 수술 장면 녹화에 관해 여러 논쟁이 진행 중이다. 그 중 하나의 대안으로 떠오르고 있는 것이 수술실 블랙박스(Surgical black box)이다.
수술실 블랙박스는 캐나다 토론토에 위치한 성 미카엘 병원(St. Michael’s Hospital)에 근무하는 테오도르 그란트차로브 박사(Dr. Teodor Grantcharov)에 의해 만들어졌다. 블랙박스에는 의료진들 사이에 오가는 대화를 비롯하여 수술 기구의 움직임, 환자의 혈압, 체온, 심박동수 등이 기록된다. 이렇게 블랙박스에 데이터들을 기록하게 되면, 수술 후 후유증이 심하게 나타날 경우 데이터를 되감아보면서 어떤 과정에서 문제가 있었는지를 쉽게 파악할 수 있게 된다.
단순하게 CCTV처럼 ‘감시하듯이’ 수술 장면을 지켜보고 있는 것이 아니라 수술 과정에서 중요하게 여겨지는 정보를 담자는 것이 수술실 블랙박스가 탄생하게 된 배경이다. 물론 이 기기 역시도 사생활 침해의 논란을 완벽하게 피해갈 수는 없다. 어찌되었든 수술 시간에 행해지는 것들이 기록으로 남게 되기 때문이다. 해외 의사들 사이에서도 많은 논쟁이 오고가고 있으나 수술실 블랙박스의 작동 방식은 CCTV처럼 마냥 지켜보고만 있는 것과는 차원이 다르다.
현재 무심하게 행해지고 있는 유령의사의 대리수술, 자칫하는 순간에 발생하는 의료사고, 그 외 각종 사건들을 방지하기 위해 무언가 대책을 내려야 한다. CCTV 설치가 계속해서 난항을 겪는다면 새로운 해결책을 찾아봐야 하지 않을까.

윤명기 기자/한림
<zzangnyun@gmail.com>

의료계에 미치는 ‘김영란법’의 모순

대한민국의 오랜 골칫거리였던 접대문화와 청탁문화를 근절하기 위해 발안되었던 ‘김영란법’이 오는 9월 28일 시행을 앞두고 있다. 부정 청탁 및 금품 수수의 금지에 관한 법률, 일명 ‘김영란법’이 미치는 영향은 의료계에도 상당할 것으로 예측된다.

논란의 화두, ‘김영란법’

‘김영란법’에 따라 의료계에 종사하는 사람들 중에서는 국공립병원 교수 및 의사, 지방의료원 및 보건소 의사, 공중보건의사, 학교법인이 설립한 병원 교수 및 봉직의사들이 ‘김영란법’의 적용대상이 된다.
해당 법률은 직무관련성과 대가성을 불문하고 동일인으로부터 1회 100만원, 매 회계연도 300만원을 초과하는 금품 제공을 금지하고 있으며, 이를 위반하는 경우 3년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 또한 이 금액 이하라고 하더라도 직무와 관련하여 금품을 수수하는 경우 받은 가액의 2~5배 이하의 과태료를 부과할 수 있도록 정하고 있다.

‘김영란법’이 의료계에게 미칠 영향
논란이 되어왔던 부분은 사립학교의 교직원뿐만 아니라 임직원까지 법의 적용대상에 포함시키는 것이었는데, 헌법재판소는 이에 대해 법률의 적용대상을 넓게 해석하는 부분에 대해 위법성이 없다고 판단했다. 하지만 그 결과 개인이 속한 병원에 따라서, 같은 병원소속이여도 신분에 따라서도 법의 대상에 적용될 수도 안 될 수도 있는 상황이 벌어졌다.
‘김영란법’에 따르면 법의 적용대상은 규정하는 대상에 속하는 기관 내 모든 근로자들로 확대되게 된다. 즉, 법의 적용 범주에 속하는 의료기관과 근로계약을 맺었다면 인턴이나 전공의도 마찬가지로 법 적용을 받게 되는 것이다. 따라서 학교법인 소속 교수, 의사, 전공의 모두 이 법의 적용 대상이 된다.
하지만 공익재단에서 설립한 협력병원 봉직의사나 전공의들의 경우엔 이야기는 달라진다. 현재 우리나라 의과대학 수련병원 중에는 학교법인이 아닌 사회복지법인이나 협력병원체제 자격을 유지하는 곳이 상당수이다. 대표적인 병원이 삼성서울병원과 서울아산병원인데, 이들 의료기관 내에는 각각 성균관의대와 울산의대 소속 전공의가 근무하고 있지만 학교법인이 아닌 곳에서 근무하고 있으므로 이들 전공의는 ‘김영란법’에 적용받지 않게 된다. 반면 이들이 성균관의대 학교법인 소속인 삼성창원병원과 울산의대 소속인 울산대학교병원에서 근무하게 된다면  ‘김영란법’ 적용대상이 되게 되는 것이다.

기존의 청탁방지법과의 기준 상충, 의료계 혼란 가중

기존에도 의료계 전반의 청탁을 방지하기 위한 의료법 및 약사법, 의료기기법등이 이미 시행되고 있었다. 하지만 이번에 시행되는 법과는 다소 다른 기준을 적용하고 있기에 의료계에 큰 혼란을 가중시키고 있다.
예를 들면, 의료법 시행규칙에 따르면 제품설명회에서 10만 원 이하의 식음료를 제공하는 것은 허용하고 있으나, 부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률은 3만 원 이하의 식사만을 허용하고 있다.
또한 최근 보건복지부에 따르면 제약사는 의사 1인에게 강연료와 자문료를 지급할 수 있는 기준을 연간 300만원으로 설정하기로 방향을 정하고, 공정경쟁규약과 공정경쟁규약세부운용 지침 개정안에 마련하기로 했으나,  이 법에 따르면 사립학교 교직원의 경우 시간당 100만원까지의 강의료로 제한된다.

‘김영란법’ 이대로 좋은가

대한민국의 청렴한 문화를 법제화 하겠다는 의도로 합헌된 ‘김영란법’은 의료계 뿐만 아니라 전 공공기관과 관련업계에 큰 부담감으로 작용될 것으로 보인다. 좋은 의도로 만들어진 이 법이 아직도 논란이 되고 있는 것은 법의 핵심인 ‘직무관련성’과 ‘적용대상의 기준’에 대해 현재까지도 명확한 기준을 제시하지 못하기 때문이 아닐까? 무고한 범법자가 만들어지는 희생이 없기 위해서는 법안이 시행되기 전에 명확한 기준마련이 시급할 것이다.

황현화 기자/서남
<sally919919@naver.com>

의료인 결핵 감염, 국가적 차원의 중장기적 관리 필요해 

최근 대형 병원에서 원내 결핵 감염 환자가 줄이어 발생하자 결핵 감염에 대한 우려가 높아지고 있다. 이에 새누리당 민경욱 의원(인천 연수을)은 지난 18일 의료기관 종사자에 대한 결핵검진 등의 횟수를 연 1회 이상에서 연 2회 이상으로 늘리도록 하는 내용의 '결핵예방법 개정안'을 국회에 제출했다. 그가 질병관리본부를 통해 밝힌 ‘보건의료인 결핵 발생 현황’에 의하면 최근 5년간 결핵에 감염된 의료인은 모두 1119명으로, 2011년 127명에서 지난해는 2.9배 증가한 367명이 감염되어 매년 증가하고 있는 추세이다.    

잠복결핵이 대부분
직업 특성상 노출 확률 높아
과도하게 염려할 필요는 없어

이대목동병원, 삼성서울병원, 고대안산병원 각각 1명, 2명, 2명이 잠복결핵 양성 판정을 받았지만 이 중 활동성 결핵 환자는 한 명도 없었다. 결핵균에 감염되었다고 모두 결핵이 발병하는 것은 아니다. 이 중 10명 중 1명만이 평생에 걸쳐 한 번 정도 결핵이 발병되며 이를 활동성 결핵이라고 한다. 나머지 9명은 잠복결핵인 건강한 상태로 지내게 된다. 잠복결핵은 결핵균이 몸에 들어와도 질병을 일으키지 않는 상태로 증상이나 전파력은 전혀 없다. 우리 몸은 면역 체계에 의해 균을 억제하고 있기 때문에 균이 몸 안에 있어도 문제를 일으키지 않는다. 잠복결핵검사인 투베르쿨린 피부반응 검사(Tuberculin skin test), 인터페론감마분비검사(Interferon gamma release assay)에서만 양성으로 나타날 뿐이다.
의사·간호사 등 의료진은 병원에 근무하기 때문에 결핵에 노출될 확률이 높다. 의료인들은 “외래진료 시 기침을 하거나 가래에서 피가 나오는 등 다양한 환자와 접촉해야 하기 때문에 결핵에 감염될 위험이 높다”고 했다. 활동성 결핵 환자와 접촉한 이의 30%는 실제로 결핵이 발병할 수 있어 의료인들이 결핵에 감염되는 것은 전혀 이상한 일이 아니다. 감염·호흡기 내과 전문의들은 불안감을 증식시킬 필요는 없다고 말한다.     

열악한 근무 환경 개선
국가적 감염 관리 필요
 
이번 결핵 감염 사태는 모두 소아 관련 병동에서 근무하던 간호사였다는 공통점을 가지고 있다. 성인보다 의사소통이 어렵고 응급 상황이 많은 신생아실에서 일하는 만큼 각별한 주의가 필요하지만 이들은 격무와 스트레스로 인한 열악한 근무 환경에 놓여 있다. 이러한 작업환경에서 면역력이 떨어지면 결핵뿐만 아니라 다른 병에 걸릴 위험도 크다.
간호사 1명 당 신생아 수도 많다. 간호인력 등급에 따라 성인 중환자실은 간호사 1명이 2명의 환자를 책임지지만, 신생아 중환자실은 1명이 신생아 4, 5명을 돌본다. 한 수간호사는 환자를 위해서라도 근무 강도를 낮춰 의료인의 결핵 발병을 막아야 한다고 역설했다.    
보건 당국의 한발 늦은 대응 또한 이러한 사태에 일조했다. 우리나라는 현재 OECD 국가 중 결핵 발생률, 유병률, 사망률 1위이다. 6·25전쟁으로 결핵환자가 급증하였고 1989년 국민건강보험시대가 도래하면서 결핵관리 주체가 보건소에서 민간 병·의원으로 바뀌었다. 민간에서는 감염 관리에 대한 개념이 잡혀 있지 못했기 때문에 결핵 환자를 제대로 관리하지 못했다.
결핵약은 한두 달 복용하면 증상이 없어지지만, 6개월간 끝까지 복용해야 결핵이 완치된다. 그러나 전담 관리 의료인이 없다 보니 약 복용을 중단하는 일이 많았고 완치되지 않은 환자가 ‘보균자’인 잠복결핵 환자로 남았고, 항생제가 잘 듣지 않는 ‘항생제 내성 결핵균’이 발생했다.
뒤늦게 보건 당국은 2011년에야 민간병원에 결핵 전문 간호사를 배치하기 시작했고, 2013년에야 결핵관리종합대책을 수립했다. 지난 2월 의료기관 종사자 등의 잠복 결핵 검진을 의무화하는 개정 결핵예방법을 공포하였고 2025년까지 결핵 발생률을 OECD 평균 이하로 줄이겠다는 목표를 세웠지만 아직 예산조차 확보하지 못했다. 결핵 퇴치 예산은 2011년 434억원에서 지난해 369억원으로 오히려 줄었다. 얼마 전 국립마산병원 김대연 병원장은 한 인터뷰에서 “국립결핵병원조차 약제가 충분하지 않다”고 시인하기도 했다. 
결핵은 그동안 심각성이 간과된 측면이 크다. 지난 해 메르스 (중동호흡기증후군)가 국민들을 공포에 떨게 했지만 사망률과 질병으로 인한 사회적 비용 등을 고려할 때에는 메르스보다 결핵이 더 위험하다. 특히 의료인의 결핵감염은 원내 집단 감염의 우려가 있어 더 문제다. 의료기관도 결핵에 주의를 기울이고 신중하게 관리해야 하지만 정부도 적극적인 정책을 마련해야 할 필요성이 제기되고 있다.    
전문가들은 결핵을 근본적으로 퇴치하기 위해 잠복 결핵에 대한 관리가 중요하다고 조언한다. 결핵은 환자만 치료하면 되는 질병이 아니다. 의료진을 비롯한 고위험군을 대상으로 정기적으로 검진을 하고 국민들에게 결핵에 대해 정확한 정보를 알리려는 노력 또한 필요할 것이다.    

정창희 기자/이화
<patty90327@gmail.com>

이정현 새누리당 대표와 함께 다시 떠오른 ‘국립보건의료대학 설립’

19대 국회이어 20대 국회에서도 재발의....
복지부, 국립보건의료대학 필요 vs 의료계, 보건의료체계 혼란만 가중

지난 8월 10일, 이정현 의원(새누리당 전남 순천시)이 호남 출신 첫 새누리당 대표에 당선이 되었다. 제20대 총선에서는 여당에 불모지나 다름없었던 호남에서 한 번 더 승리를 거둔데 이어 집권 여당의 대표로 당선되면서 이정현 새누리당 대표가 20대 국회 1호로 발의한 국립보건의대 신설 법안에 대해 의료계의 관심이 다시 쏠리고 있다.

군의관 인력수급부터 의료취약지 문제해결까지...꾸준히 제기된 국립보건의대 설립 법안

국립보건의대 신설 법안의 정확한 명칭은 '국립보건의료대학 및 국립보건의료대학병원의 설치·운영에 관한 법률안'(이하 국립보건의대 법안)이며 대표 발의한 이정현 새누리당 대표 외 같은 당 73명의 국회의원과 국민의당 최도자 의원이 공동발의자로 참여했다. 하지만 국립보건의대 설립 관련 법안 및 정부 주도의 의대 설립 계획은 이번 20대 국회가 처음이 아니다. 지난 19대 국회에서는 이정현 새누리당 대표뿐만 아니라 박성호 전 의원 및 박홍근 더불어민주당 의원 등도 법안의 세부적인 내용은 차이가 있지만 의료 취약지 문제 해결을 위한 국립보건의대 설립 관련 법안을 제출하였다. 또한 지금은 백지화 됐지만 2008년에는 의학전문대학원 제도로 인한 군의관 인력 수급 문제 해결을 위해 박진 전 의원이 ‘국방의학원법’제정을 발의하여 국방부 자체 의학전문대학원 설립을 추진하기도 했었다. 이처럼 오랜 기간 동안 비슷한 법안으로 설립되고자 했던 국립보건의대, 이번 20대 국회에서 제출된 21쪽 분량의 ‘국립보건의대 법안’ 내용에 대해 먼저 살펴보자.

공공보건의료 향상을 목표로 한 국립보건의대 법안...

2018년 운영목표, 학비 전액 지원 & 10년 의무복무 조건으로 의사 면허 부여

◎국립보건의대 제안 이유 및 목적
현재 의사인력의 수도권 집중화로 인한 의료취약지 발생, 의과대학 여학생 비율 증가와 의학전문대학원 설립으로 인한 공공보건의료 인력의 감소, 현행 단기 의무복무 제도로 인한 의료서비스 질 저하 등의 문제를 제기하고 있다. 법률안의 목적 및 기대되는 효과로서 국립보건의대와 부속병원 설치 통한 공공보건의료 및 군의료분야에 장기간 근무할 인력 양성 및 공급 그리고 부속병원 설치를 통한 공공보건의료 서비스 전문성 및 질적 향상을 밝히고 있다.

◎국립보건의대 설치 및 운영
국립보건의대는 보건복지부 장관 소속으로 수업연한은 6년으로 하며, 의료 취약지의 시도별 분포, 공공보건의료기관수 및 필요 공공보건의료인력 수 등을 고려하여 시도별로 일정 비율 선발한다는 내용이 담겨있다.
의사 면허 취득 후 공공보건의료기관이나 공공보건의료업무에 10년 간 의무복무 하는 조건으로 입학금과 수업료를 정부에서 전액 지원한다. 하지만 퇴학이나 기타 사유로 학업이 중단되는 경우와 10년의 의무복무를 이행하지 않는 경우에는 지원금액 전액 또는 법정이자를 더한 금액을 국고에 반환해야 한다.

◎공공보건의료인력 양성 및 지원
국립보건의대 학사 학위 수여자 가운데 의사 국가시험에 합격한 사람은 10년 간 공공보건의료기관 또는 공공보건의료업무에 복무할 조건으로 의사 면허를 부여한다. 전공의 교육수련 기간은 의무 복무 기간 산정에서 제외되며 의무복무를 이행하지 않는 경우에는 의사면허를 취소 할 수 있다고 명시되어 있다.
10년 의무복무 기간 중에는 공공보건의료 인력에 대한 직무교육 제공, 경력개발을 지원하며, 해당 인력의 보건복지부 또는 공공보건의료기관 우선 채용 및 국제기구 파견 등에 우선 선발할 수 있도록 했다.

선진국들도 고민한 의료취약지 및 공공보건의료 문제해결

의사인력의 지역적 불균형 및 공공보건의료인력 공급 문제는 비단 한국만의 문제는 아니다. 미국, 호주, 일본을 비롯한 선진국들도 공공보건의료의 문제점을 지니고 있으며 이를 해결하기 위해서 여러 정책과 제도를 시행하고 있다. 이들 제도는 크게 두 가지로 나누어지는데 첫 번째는 의과대학 학생을 대상으로 한 정책으로 학생 개개인에게 장학금을 지원하는 '개별 학생 선발 전략'과 농어촌 지역을 위한 의과대학을 설립하는 ‘의과대학 단위 전략’이 있다. 두 번째로는 의료취약지역 의료인에게 재정적 인센티브를 제공하는 제도인데 이는 경제적으로 도시지역과 농어촌 지역 간의 소득 불균형을 해소하는 방법으로 의료취약지 개원 시 보조금을 지원하거나 최소임금을 보장하는 등의 제도를 시행한다. 특히 ‘국립보건의대 법안’내용에 담긴 국립보건의대의 모습은 한국과 의료 환경이 유사한 일본의 의료정책들 가운데 일본의 ‘자치의대’와 매우 유사하다. 일본도 의사의 지역편중 현상으로 인한 지역의료 붕괴되는 문제를 해결하기 위해 1972년에 자치의대를 정부와 지자체가 공동 설립하였다. 자치의대는 일본 47개 광역자치단체로부터 각 자치단체마다 2~3명씩 선발해 연간 123명을 교육하며 졸업생은 의무적으로 자신의 출신 자치단체가 지정한 농어촌지역 의료기관에서 9년 동안 의무복무를 하게 된다.

일본이 공중보건의료란 문제에 접근한 두 가지 방법 : 자치의대와 지역틀 선발제도

하지만 일본이 ‘자치의대’라는 국립보건의대 설립으로만 공공의료분야의 문제를 해결한 것은 아니다. 1973년에 군의관 전문적으로 양성하는 ‘방위의과대학’이 설립되어 군의관을 안정적으로 확보하고 있다. 또한 2013년 서울대 의과대학에서 작성한 ‘의료 취약지역 및 공공의료분야 의사인력 양성 방안 연구’보고서에 따르면 의대 설립을 통한 공공의료인력 확충뿐만 아니라 2006년부터는 지역틀 선발(특례입학)제도를 도입하여, 자치의대와 마찬가지로 졸업생의 해당 자치단체에서 9년간 의무복무 한다는 조건으로 기존 의과 대학이 학생을 선발하도록 해 의료취약지 문제 해결에 나서고 있다. 따라서 일본은 크게 자치의대와 지역틀 선발제도라는 두 가지 형태로 의료 취약지역 의사인력 양성에 나서고 있는 것이다.
두 방법은 교육과정이나 장학제도, 졸업 후 의무복무 등 대부분이 비슷하지만 ‘새로 의대를 설립’과 ‘기존 의과대학 활용’이라는 점에서 큰 차이점이 있다. 그렇다면 의대 설립과 기존 의대 활용에는 각각 어떤 특성이 있을까?
이미 두 방법을 시행 중인 일본의 경우를 살펴보면 자치의대의 경우 설립목적 자체가 농어촌 지역을 위한 의사 양성이 목적이기 때문에 다른 의대와는 달리 농촌의료와 일차의료와 같은 특성화된 교육과정을 운영이 가능하며 지역사회의료 및 공공의료에 대한 지식 함양에 대한 효과도 크다. 또한 의무근무 기간이 끝난 자치의대 졸업생들은 다른 의과 대학출신 의사에 비해 농어촌지역에서 근무하는 경향성이 있었으며 이들 가운데 자신의 출신 자치단체 내에서 근무나 개업을 한 졸업생은 70%정도로, 2/3은 공공의료기관에 근무하는 것으로 조사되었다.
지역틀 제도에서는 의무근무 장학생 선발기준과 선발과정은 의과대학마다 다르다. 지역틀 제도로 선발된 학생들은 자치의대와는 달리 일반 전형으로 선발된 학생과 동일한 의과대학 교육과정을 받게 되지만 지역의료실습 선택과목 수강을 의무화 및 지역의료관련 행사 참여하게 된다. 즉, 자치의대에서는 좀 더 전문적이고 특성화된 교육과정을 제공하지만 지역틀 제도는 기존 교육과정에 변이를 주는 방식으로 운영이 된다. 의무 근무 경우 각 자치단체마다 다른데 이는 각 자치단체의 사정과 목적에 맞게 설계되어 있다. 하지만 실시된 지 40년도 지난 자치의대와는 달리 지역틀 제도는 장학생들의 의무복무가 끝나지 않아 해당 제도를 통한 의료취약지 문제 해결에 효과적인지는 좀 더 지켜보아야 할 필요성이 있다.

자치의대 설립만으로는 한계...33년 뒤 지역틀 선발제도 시행으로 보완

그러나 자치의대가 설립된 지 33년이 지난 후에 지역틀 제도가 시행되었다는 것에 눈여겨 봐야 한다. 자치의대가 농어촌 등 취약지역 의료에 기여해왔지만 자치의대설립만으로는 지역의사 양성하는데 한계가 있어 지역틀 선발을 시행하였다. 실제로 두 제도의 연간 입학인원을 비교해보면 자치의대는 123명, 지역틀 선발제도는 2013년 기준 1422명으로 약 10배 이상의 인원이 지역틀 선발제도로 입학해 의료 취약지역 의사인력으로 양성되고 있다. 이를 보건복지부가 지난 3월 10일 발표한 '제1차 공공보건의료 기본계획'에서 2020년 설립을 목표로 하는 신설 국립보건의대의 연간 입학인원 100명과 비교해 본다면, 일본의 전체의사 수 대비 자치의대 입학인원에 약 3배 정도 되지만 지역틀 선발제도 장학인원도 함께 고려한다면 신설 국립보건의대만으로는 공공의료문제를 해결할 수 없을 것으로 보인다.
한 가지 더 주목할 점은 일본 정부가 신규의대 설립대신에 기존 의대 입학정원을 증원하여 의과대학 전체 입학정원을 증원시키는 전략을 취했다는 점이다. 이는 향후 다시 정원을 감소시킬 때를 대비한 것으로 의사 수급 조절의 탄력성을 유지하기 위함이었다. 일본 정부는 이미 2007년까지 의대입학 정원을 7625명까지 줄였다가 2016년에 9262명까지 늘려왔으며 2020년부터는 다시 의대 정원 감축을 검토하고 있다. 일본 정부가 의대 정원을 다시 감축하는 이유 중의 하나가 2010년부터 시작된 총인구수 감소였다. 앞으로 저출산, 고령화로 총인구수가 감소라는 일본과 비슷한 미래를 맞이하게 될 한국은 일본 정부의 대처를 참고해 볼만 하다.

그렇다면 한국도 일본의 ‘지역틀 선발제도’와 같이 기존 의과대학에서 장학금을 주어 공공의료의사를 확보하는 제도가 없었을까?
과거 한국도 국립보건의대 설립이 아닌 기존 의과대학에 재학 중인 학생을 대상으로 장학금을 주어 공공보건의료에서 일정기간 복무하도록 하는 ‘공중보건장학제도’를 시행한 적이 있었다. 1977년부터 시행되었던 공중보건장학제도는 의과대학 6년간 등록금과 별도의 장학금을 제공하여 졸업 후 장학금 지급 기간 및 근무지역에 따라 2~5년간 공공의료기관에서 근무하도록 하는 제도로 장학생 선발이 중단된 1996년 전까지 총 772명이 장학생으로 선발되었다. 이 제도는 지원자의 감소로 장학생 선발이 중단되었는데 지원받은 장학금 조기 상환 시 의무복무를 면할 수 있는 제도적 허점이 존재하였으며 의무복무기간 동안 의료기관 배치 문제, 의무복무 후 지속근무 연계 방안 부재 등이 문제점으로 지적되었다. 보건복지부도 유명무실화된 ‘공중보건장학을 위한 특례법’에 따른 공중보건장학제도를 활성화한다는 입장을 밝혔다. 하지만 공중보건장학제도는 정부가 적극적으로 추진 중인 국립보건의대 설립 후 본격적인 공공의료인력이 나오는 시점인 2034년 이후에야 가능하기 때문에 그 사이를 보완하기 위한 제도로서 적용한다고 전했다.
이번 국립보건의대 법안에 대해 의료계는 의대 신설계획에 의한 의사 양성만으로는 공공보건의료문제를 해결할 수 없고 의사인력 공급과잉이 예상되는 가운데 의대 신설은 의사인력 수급과 보건의료체계의 혼란을 가지고 올 것이라고 반대하고 있다. 대한의사협회는 “의료취약지 공공의료인력확보가 필요하다면 기존 국립의대와 국립대병원의 교육, 수련 과정을 개선하고, 지역인재 개발과 공중보건장학제도 등을 활용하는 것이 효율적이다.”라고 밝혔다.
2015년 국회에 제출된 국립보건의대 비용추계 내역에 따르면 2017년부터 2025년까지 소요될 예산은 대학설치, 운영에 2425억원, 학비 등 지원 186억원, 병원건립 667억원 등 총 3278억원이 필요할 것으로 예상됐다. 별도의 의대 설립으로 공공보건의료 교육에 대한 전문성을 강화하고 사명감과 소속감을 높일 수 있겠지만 일본의 '지역틀 선발제도'와 같이 기존 의대의 정원과 시설을 활용하면서 예산 소요를 줄이고 충분한 공중보건의료인력 확보할 수 있는 방안도 존재한다. 한국의 공공의료문제 해결하는 방법에 한 가지 방법만 있는 건 아닐 것이다. 의대설립, 공중보건장학제도 등 기존에 논의되어왔던 방법과 함께 일본의 ‘지역틀 선발제도’와 같은 좋은 사례들도 함께 다루어 하루 빨리 의료취약지 주민들에게도 의료서비스 혜택이 돌아가도록 모두 함께 지혜를 모을 때이다.

김민 기자/가천
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