의대생신문

내 판례를 넘어서 가라 - 보라매병원 사건 f/u

인생은 선택의 연속이다. 점심메뉴를 정하는 것처럼 실패하더라도 다음 기회에 만회할 수 있는 선택이 있는가 하면, 아무리 애를 써도 쉽게 돌이킬 수 없는 선택도 있다. 의학의 길에 접어든 학생들은 지금은 지나간 언젠가에 그런 비가역적인 선택을 했던 이들이다. 그 때의 고통을 다시 받느니 차라리 남이 골라줬으면 하는 마음이 생기기도 하지만, 안타깝게도 우리는 앞으로도 수많은 선택의 갈래에 서게 된다.

지구 위에 나쁜 의사는 있어도, 나쁘려고 노력한 의사는 없다. 치명적인 실수를 하거나, 혹은 의도된 악행을 행한 의사라도 처음부터 그러려고 했던 사람은 없을 것이다. 적어도 의사라는 일의 숭고함을 새겨듣고 의대의 문을 두들기던 그 순간에는 말이다. 그러나 예후나 QOL이라는 말을 환자의 미래보다 스스로의 미래에 더 이입해서 사용하게 되는 상황으로 내몰리는 의사, 예비 의사들에게 그 때의 순수함을 지키기란 쉽지 않은 일이다.

껍데기는 가라던 시를 읽어 내리던 시절이 무색하도록 바이탈보다는 안구껍데기, 얼굴껍데기에 더 깊은 관심이 가는 스스로를 발견할 때면 의식적으로 바보의사 장기려를 생각해본다. 이젠 의료계에 영웅의 시대는 지나갔고, 아무리 애를 써도 속물에서 벗어날 수 없는 나는 그런 성인聖人이 될 수는 없을 것이라는 것을 잘 알지만 치료비가 없는 환자에게 뒷문으로 도망치라 귀띔했다던 그의 모습을 상상해 본다.

1997년 12월 4일, 2주 전 보도된 IMF 외환위기로 인해 조바심과 알 수 없는 불안감이 가득한 가운데 서울특별시 동작구 신대방동 425번지 보라매병원 응급실에 머리를 다친 한 환갑의 남성이 밀려왔다. 신경외과 전문의는 수술을 집도했고, 환자는 회복기에 접어들었으나 보호자는 돈이 없다는 이유로 퇴원을 요구했다. 그 의사는 정 그렇다면 1주일 정도만 더 치료를 받은 뒤 몰래 도망치라고 말했다. 장기려가 죽은 지 2년이 지났지만, 장기려는 그 의사의 의술에 남아 있었다.

그러나 보호자는 지속적으로 퇴원을 요구했고, 결국 의사는 각서를 받고 퇴원을 승인한다. 인턴은 앰뷸런스로 환자를 자택에 데려가 산소호흡기를 제거했다. 인턴이 자리를 뜬 후 환자는 곧 사망했다. 보호자와 의사는 살인죄로 기소되었고, 지난했던 7년간의 재판 끝에 대법원은 의사와 보호자에게 살인방조죄와 집행유예 2년을 선고했다. 의사들에게 IMF보다 더 큰 공포를 안겨줬던 보라매 병원 사건의 전말이다.

당시 수술을 집도했던 의사는 아직 같은 병원에서 교수로 재직하고 있다. 그는 최근 죽음과 관련한 특집을 준비한 C모 일간지의 인터뷰 요청을 거절했다. 호흡기를 제거했던 인턴은 서울 원자력병원 흉부외과 과장으로 재직 중이다. 유일하게 무죄를 선고받았던 그는 그 사건이 당사자들에게 많은 상처가 되었을 것이라고 말했다. 당시 1심에서 유죄판결을 선고했던 서울지법 남부지원장은 변호사로 일하고 있다. 그는 자신의 어머니의 연명치료를 포기했다. 그는 '퇴원방조의 관행이 그대로 가서는 안 된다'는 생각에 유죄를 선고했다고 말했다.

그의 판결은 의사는 의술에 대해 더 깊은 성찰을 하라는 경종이었을지도 모른다. 그러나 동시에 바이탈을 잡고 수술을 하는 의사들을 방어적으로 만들었고, 분과를 선택할 의대생들의 행보에 깊은 영향을 주었다. 당시 의대생들의 선택이 지금의 분과별 전문의 비율을 만들었다. 사건과는 직접적인 관련이 없는 존엄사에 관한 논의도 얼어붙었다. 의사들, 의대생들 각자의 마음속에 꿈틀거리던 수많은 장기려가 그 판결을 기점으로 사라졌다.

인생은 선택의 연속이다. 순수함을 지키고자 했던 의대생들도 처음과는 다른 선택을 하게 되고, 얼마든지 그럴 수 있다. 스스로의 예후와 삶의 질을 따지고 가족과의 생활을 추구하는 것 또한 스스로의 숭고한 선택이다. 그러나 그 선택은 오롯이 의대생 각자의 판단이어야 한다. 보라매병원 사건은 우리의 머릿속에 자리 잡아 우리의 선택을 좌지우지하려 은근하게 뇌까리는 종양과도 같은 존재가 되었다. 17년이 지난 지금, 이 사건은 의대생들에게 이렇게 말하는 것 같다. '내 판례를 넘어서 가라'고. 

 이준형 기자/가천 <bestofzone@e-mednews.com>

▲ 보건복지부, 만화로 보는 정책

보건복지부, 원격진료 임상시험 10월 중 시행
- 복지부는 몽상 중, 의사회는 분열 중 

2월 보건복지부(이하 보복부)와 산업통상자원부(이하 산자부)는 SK텔레콤과 LG전자의 원격모니터링(의사-환자 간 관찰+상담) 임상시험의 최종 결과를 발표 했다. 임상시험은 서울아산병원과 서울성모병원 등 대형병원 중심이었고, 탈락자가 많아 6개월 만에 조기 종료되었다. 9월 복지부는 원격모니터링에 대한 두 번째 대규모 임상시험을 대한의사협회(이하 의협)참여 없이 시행한다고 밝혔다. 시행을 앞두고 있는 임상시험의 문제점에 대해 살펴보았다. 

  검증대상인 의원이 아닌 보건소 참여가 반 이상
 복지부는 이번 임상시험은 6개 의원과 서울(송파), 강원, 충남, 경북, 전남 지역의 보건소를 참여시켜 총 1,200명의 환자를 대상으로 한다고 밝혔다. 이전에 시행한 임상시험에서 1972명의 환자 중 의원 5군데에서 모집한 환자가 215명임을 생각해 볼 때 1,200명 중 의원급 의료기관의 환자가 절반을 넘기기 힘들 것으로 보인다. 기본적으로 보건소와 의원은 설립 목적, 환자군과 진료절차가 다를 수밖에 없다. 원격진료가 본격적으로 시행될 경우 의원에서 환자를 대하는 경우가 대부분일 것을 고려해 볼 때 검증결과를 신뢰할 수 있을지 의심이 가는 대목이다. 복지부는 국회 보건복지위원회와 보도자료 등에서 서울성모병원과 서울아산병원 등 서울의 대형병원에서 시행한 임상시험 결과가 의원급 의료기관에서도 동일할 것이라고 여러 차례 밝힌 바 있다. 이번에도 보건소 중심으로 임상시험이 진행되지만 환자와 진료절차가 유사성을 들어 보건소를 대상으로 한 임상시험이 의원에서도 의미가 있을 것으로 발표했다. 

  진단과 처방 없는 '모니터링'으로 진료의 안정성 평가
 진단과 처방을 포함하는 원격 진료 행위는 현행 의료법과 국민건강증진법에 위배되기 때문에 의료법 개정 없이 임상시험에서 원격진료 행위는 하지 못한다. 결국 진단과 처방 없이 관찰과 상담만 시행하는 '원격 모니터링'으로 시험을 진행하게 되었다. 하지만 복지부는 원격모니터링의 '재이용률'이나 '악화 여부'로 원격진료의 안정성을 평가하겠다는 입장이다. 여기서 '재이용률'과 '악화 여부'라는 단어의 의미가 분명하지 않을 뿐더러 모니터링에서 얻은 결과를 진료행위에 그대로 적용할 수 있을지 의문이 남는다. 게다가 임상시험의 결과의 평가 위원회를 임상시험 참가를 신청한 지역 의사회에서 추천한 임상전문가나 방법론 전문가로 구성할 예정임을 밝혔다. 이는 결과의 공정한 해석에 영향을 미칠 수 있는 요소이다. 

  수가 산정 문제 놓고 의료계 갈등
 복지부 보험급여과에서 8월 원격 모니터링 수가 산정을 위해 '의료인 간 원격의료 수가개발 자문단'을 만들었다. 의협은 수가 산정에 반발하면서 여기에서 제외되었고 의료계의 대표로 병원협회, 한국보건사회연구원, 건강보험심사평가원, 복지부 등 정부기관 관계자 6명, 학계 관계자 3명으로 구성하였다. 9월 달 수가산정 논의 결과 현행 영상저장 및 전송시스템 운영(Full PACS)수가와 재진 기본 진찰료 수준으로 정해졌고, 응급원격모니터링의 경우 50%를 가산한다고 밝혔다. 이 후 수가 개발 자문단에 응급의학회가 참여한다는 입장을 밝혔으며, 이를 두고 의협은 응급의학회의 입장 철회를 요청하는 등 의사 사회 내부에서 갈등이 고조되고 있다. 

 문선재 기자/중앙 <mgstoner@naver.com>

에볼라 확산과 대응, 어떻게 이루어지고 있을까 에볼라 바이러스에 의한 질병은 에볼라 출혈열(Ebola hemorrhagic fever)로 라사, 마버그 등 다른 출혈열 바이러스와 함께 생물안전도(Biosafety level*) 4에 해당하는 치명적인 바이러스이다. 말 그대로 출혈과 열을 동반하는 이 질병은 치사율이 60%를 넘어서는 중증 감염병으로 지금 전 세계가 에볼라 바이러스의 확산에 촉각을 곤두세우며 두려움에 떨고 있다. 에볼라의 일반적 특성과 함께 어떤 경로로 유행 하게 되었는지, 현 상태는 어떠한지, 우리나라의 대책은 무엇인지 살펴보고자 한다. 

  에볼라
 에볼라는 1976년 자이르에서 사망한 벨기에 수녀의 샘플에서 Peter Piot 박사가 발견한 RNA 바이러스로, 자이르에 흐르는 에볼라 강 이름을 따서 붙인 Zaire ebolavirus에 의해 발생한다. 감염경로는 아직 밝혀지지 않았는데 아프리카의 야생동물을 먹는 식습관이 원인으로 추측될 뿐이며, 자연보유숙주는 유바 바이러스 연구에 근거하여 과일박쥐(fruit bat)가 가장 유력한 병원소로 지목되고 있다. 사람과 사람 사이에서는 체액이나 혈액을 통해 전염되므로 주사기를 공유하거나 밀접한 접촉으로 감염이 되며, 공기로는 전염되지 않는다. 잠복기는 2~21일로, 평균적으로는 8~10일이며, 증상 발현 이전인 잠복기 동안에는 전염력이 없다. 감염 후 수일 이내 38.6℃ 이상의 고열과 피로감, 식욕저하, 구토, 위통, 두통, 근육통, 인후통이 시작되며, 구토, 비출혈성 설사, 발진, 출혈이 발생한다. 점상출혈(petechiae)부터 자반성 출혈까지 다양한 양상으로 나타나며, 신장이나 간 기능 장애, 백혈구 수와 혈소판 수 감소, 다발성 장기부전 및 패혈성 쇼크 등의 합병증으로 6~16일 내에 사망한다. 현재 승인된 백신이나 치료약은 존재하지 않는다. 존스홉킨스 대학에서 개발한 3가지의 단일클론 항체로 만들어진 지맵(ZMAPP)이 에볼라 바이러스에 감염된 원숭이를 대상으로 한 실험에서 생존률을 43% 증가시켰다. 그러나 아직 사람에서 안정성과 효능이 입증되지 않았으며, 더 많은 연구가 필요하다. 

  발생현황
 1976년 발견 이후 수차례 중부 및 서부 아프리카인 수단, 콩고, 가봉, 우간다에서 유행이 발생하였으나 2014년의 유행은 한 번도 발발했던 적 없는 기니에서 시작하였다. 에볼라 출혈열에 대한 사전 지식이 없었기 때문에 최초 발생자를 식별하지 못했고, 유행으로 확인되기까지는 14주가 지연되었다. 2014년 3월 말 에볼라 유행이 발표되었을 때는 이미 걷잡을 수 없이 확산되는 중이었으며, 인구 200만의 기니 수도인 코나크리를 중심으로 주변국 및 지역으로 빠르게 확산되어갔다. 그러던 중 6월, 라이베리아 관료인 패트릭 소여는 창궐지역인 몬로비아로부터 출발하여 비행 중 증상을 나타내어 나이지리아의 라고스에 도착하여 쓰러져 5일 후에 사망하였다. 이는 비행을 통해 전염병이 확산될 수 있음을 알려주었던 사건으로서 나이지리아 전염확산의 시초가 되었다. 10월 8일을 기준으로 WHO에서 시행한 집계에서 사망자는 4032명으로 그 동안 발발하였던 에볼라 유행의 사망자를 모두 합친 1700여명을 훨씬 넘어서는 기록으로 현 사태의 심각성을 알려준다. 아프리카 지역 외에도 유럽과 아프리카의 활발한 교류, 확산 방지를 위해 투입된 인원과 의료진들로 인해 감염의 확산이 우려되고 있다. 실제로 7월 서아프리카에서 의료봉사를 하던 미국 의사 켄트 브랜틀리와 간호사 낸시 라이트볼은 에볼라에 감염되었으나, 다른 환자의 혈청 수혈 및 zmapp 치료 등으로 완치되었다. 그러나 10월 8일 토마스 던컨이 확진 후 9일 만에 사망하여 미국 내 첫 에볼라로 인한 사망이 발생하였다. 또한 10월 6일 스페인에서 유럽 첫 에볼라 감염환자가 발생하였고, 11일 브라질에서도 에볼라 의심환자가 발생되어 전 세계적으로 확산 조짐이 보여 경계 태세를 더욱 강화해야 하는 실정이다. 

  각국의 대응
 대부분의 아프리카에서는 감염 유행인 주 3국(기니, 시에라리온, 라이베리아)에 대해 비자 발급을 중단하거나 입국 금지 및 주요 공항 및 국경 폐쇄를 함으로써 전염경로를 차단하고 있다. 유럽의 경우 확산 방지를 위한 지원금 기부 및 보건 전문가 파견을 통해 인도적 지원 또한 놓치지 않고 있으나 영국항공에서 에볼라 발발지역으로 향하는 모든 항공편을 중단시키는 등 대응은 단호히 하고 있다. 미국의 경우 비슷한 지원 및 대응을 하고 있으나, 최근 에볼라 환자의 초기 검진이 잘못된 사례 등 초기대응이 늦다는 비판이 일어 좀 더 공격적인 대응책을 마련할 것으로 보인다. 실제 에볼라는 환자의 혈액이나 체액을 통해 전파되므로 직접적인 접촉이 없는 한 감염될 우려는 적다. 아프리카에서는 장례식 때 시체를 씻는 의식이나, 열악한 공중보건 환경으로 손 씻을 물도 여의치 않은 상황 등이 유행을 초래한 원인이 되었으므로 다른 나라에서는 이처럼 감염자가 크게 증가하기는 어려워 보인다. 하지만 아직 백신과 치료제가 모두 없는 상황이며 치사율이 높기 때문에 전파를 차단하는 것이 가장 중요한 대응책이다. 

  우리나라의 대응
 우리나라의 경우 8월 1일 대한민국 외교부에서 라이베리아, 시에라리온, 기니에 대해 특별여행경보를 발령하였으며, 법무부와 협조하여 입국대상자를 사전에 파악해 검역에서 면밀히 확인하고 있다. 그러나 지난 8월, 부산으로 입국했던 라이베리아인 출신 남성이 체류 기간 중 체온 점검을 받지 않고 잠적하여 떠들썩했던 사건이 있었다.
 게다가 나중에 알고 보니 잠적한 라이베리아 출신 남성이 2명이었다는 뉴스가 보도되어 검역과정에 심각한 불신을 안겨주었다. 게다가 우리나라에 아직 BSL 4의 실험실이 없는 상황이나, 질병관리본부에서는 환자 발생시 검체 시험을 질병관리본부의 신경바이러스과에서 행하겠다고 명시하고 있다. 이는 BSL level 3에 해당하는데, BSL 4에서는 완전히 밀폐된 실험복을 착용하며 별도의 산소공급을 위한 공기튜브가 있는 반면, level 3에서는 그런 복장은 하지 않는다. 또한 질병관리본부에서 제공하는 에볼라 발생 대처 가이드라인 중 대부분이 미국의 CDC 가이드라인 번역본이므로 실제로 사건이 발생했을 때 우리나라의 의료기관과 항공사 등의 기관에서 그에 맞는 대처를 할 수 있는 실정인지 의문이 간다.
 부산에서는 20일부터 국제전기통신연합(ITU) 전권회의가 열릴 예정이다. 여기에는 에볼라가 발병한 서아프리카 지역에서 대표단이 방문할 예정으로 에볼라 의심 환자가 발생했을 때를 대비하여 대응 훈련을 실시하였다. 대비는 외국인들이 한국 공항에 발을 딛는 순간부터 시작한다. 세계보건기구(WHO)가 에볼라 관련 관리대상 국가로 지정한 기니·라이베리아·시에라리온·나이지리아(라고스 지역) 등 4개국 출신에 대해서는 입국 시 체온을 측정한다. 체온이 38도 미만이면 '무증상자'로 분류해 체류지 보건소에 명단을 통보한다. 보건소는 잠복기(출국일 이후 21일) 동안 매일 전화로 추적 관찰한다. 입국 시 체온이 38도 이상이면 역학조사관이 다른 증상도 있는지 확인하고, 에볼라 환자 접촉 여부 등 위험요인을 조사한다. 의심환자로 분류되면 국가지정 입원치료 병원으로 이송해 격리치료한다. 에볼라 '발병 4개국'을 제외한 나머지 국가 입국자들은 발열감지기를 통한 고온 여부 확인, 스스로 작성한 건강상태 질문서를 수거하는 방식으로만 조사한다. 4개국 이외 국가에서 온 사람들은 입국 당시 고열 등 증상이 없으면 추적 관찰을 받지 않게 된다.
 만약 회의가 열리고 있는 벡스코 회장에서 발열 증상을 보이는 사람이 있으면 어떻게 될까? 그렇다면 보건소 요원이 참가자에게 다가가 국적을 물은 뒤 신속히 비닐장갑과 바이러스 차단용 N95 마스크를 착용하고 체온을 확인한다. 발열이 확인되었다면 요원은 즉각 부산시 에볼라 핫라인 등으로 발열 참가자 발생보고를 하고 119 소방본부에 발열환자를 병원으로 이송할 구급차를 요청했다. 통역관도 불렀다. 요원은 통역관과 함께 발열환자에게 에볼라 대응지침에 따라 병원진료를 받아야 하는 상황을 설명하고 바이러스를 차단할 보호복 등 개인보호장비를 착용하게 했다. 이어 발열 참가자의 이전 동선과 발열시점 등을 체크한 뒤 구급차에 태워 병원으로 이송하고 그러고 나서 발열 참가자가 다녔던 행사장, 화장실 등을 소독액으로 방역하고 착용했던 마스크와 보호장구를 벗어 폐기물 상자에 담는다. 여기까지가 환자 발생시의 대응 가이드라인이고 16일 부산 벡스코에서 실제상황을 가정하여 훈련하였다.
 훈련은 마쳤지만 에볼라 지정병원인 부산대병원에는 격리병상이 제대로 갖추어져 있지 않고, 부산 내 다른 병원에도 중환자실에서 치료가 이루어지는게 고작인 수준이라는 지적이 이어지고 있다. 

 박한울 기자/중앙 <hanulpark11@gmail.com> 

 * Biosafety level이란
Level 1 : 건강한 성인에게는 질병을 일으키지 않는 것으로 알려진 생물체 (예 : 비병원성 대장균)
Level 2 : 사람에게 감염되었을 경우 증세가 심각하지 않고 예방 또는 치료가 비교적 용이한 질병을 일으킬 수 있는 생물체 (예 : 비브리오, 홍역)
Level 3 : 사람에게 감염되었을 경우 증세가 심각하거나 치명적일 수도 있으나 예방 또는 치료가 가능한 질병을 일으킬 수 있는 생물체 (예 : 탄저균, SARS 바이러스)
Level 4 : 사람에게 감염되었을 경우 증세가 매우 심각하거나 치명적이며 예방 또는 치료가 어려운 질병을 일으킬 수 있는 생물체 (천연두, 에볼라

▲ 에볼라 감염시 나타나는 증상들