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선택의원제 내년 1월부터 도입 확정

엇갈리는 셈법 속 뜨거운 감자 부상

보건복지부가 발표한 선택의원제도가 내년 1월부터 시행되기로 확정되었다. 이번에 실시되는 선택의원제는 환자가 1차병원을 선택하고 해당 병원에서 지속적인 관리를 받을 경우 진료비 감액혜택을 제공하고 해당 의원에는 별도의 보상과 인센티브를 제공하는 제도를 말한다. 정부는 당뇨병, 고혈압과 같은 만성질환 환자에 우선적용한 뒤 추후 중간평가를 걸쳐 대상범위를 확장시켜가겠다고 밝혔다.

복지부의 선택의원제 실시 배경에는 건강보험 재정 부담을 줄이고 만성질환을 체계적으로 관리하겠다는 의지가 들어있다. OECD가입국의 평균에도 못미치는 수준의 보험료, 인구 고령화로 인한 의료비 증가 등의 이유로 건강보험은 그동안 만성적자를 면치 못했다. 또한 정부가 발표한 자료에 따르면 우리나라의 고혈압 유병률과 당뇨병 유병률은 지난 8년간 약 1%이상 증가해왔다. 그러나 고혈압과 당뇨병 환자의 치료율은 각각 59.4%와 52.3%(이상 2008년 기준), 조절률은 42.4%와 27.1%에 불과했고, 인구 10만명당 고혈압과 당뇨로 인한 입원 건수는 2005년 324건에서 472건으로, 인구 10만명당 당뇨로 인한 사지절단 건수도 같은 기간 5.2건에서 7.1건으로 증가하는 등 만성질환 합병증환자의 증가와 지속적인 관리부족으로 진료비의 부담이 늘어나고 있다고 복지부는 설명했다. 실제로 고혈압과 당뇨로 인한 진료비는 2002년 4천억원에서 2009년 3조1천억원으로 8배에 육박하는 수준의 증가가 이루어졌다.

복지부는 내달 중순부터 연말까지 환자들의 참여 신청을 받아, 내년 1월부터 이 제도를 시행한다. 이를 위해 현재 고혈압과 당뇨병 진료를 받는 대부분 환자를 대상으로 이달 말부터 건강보험공단이 선택의원제 참여 신청 방법 등을 확정해 안내할 방침이다.
 
복지부, “1차의료기관 활성화와 만성질환의 효과적 관리 가능”
제도가 계획대로 자리잡게 된다면 환자들은 진찰료 부담률을 30%에서 20%로 줄일 수 있게 된다. 현재 당뇨병과 고혈압 환자가 초진을 받을 경우 진찰료(1만2천500원)의 30%인 3천750원을 내야 했지만, 선택의원제에 참여하면 본인부담액이 2천500원으로 1천250원이 줄어든다. 재진의 경우도 본인부담액이 진찰료(9천원)의 30%인 2천700원에서 20%인 1천800원으로 낮아진다. 만성질환 환자가 연간 12차례 지정 의원을 이용한다고 가정했을 때 1만1천150원의 진료비를 줄일 수 있는 셈이다. 내년에 고혈압과 당뇨병으로 진료를 받을 환자 수는 의원급 의료기관 이용자를 기준으로 509만명, 병원급 이용자까지 포함하면 636만명으로 추산되며, 이들 가운데 90%가 선택의원제에 참여한다고 가정하면 대략 431억원 규모의 진료비 경감 혜택을 받게 된다. 또한 선택의원제에 참여하는 환자는 관할 지역 건강보험공단 지사와 보건소를 통해 건강정보와 상담 서비스도 받을 수 있다. 전화·우편·이메일 등을 통해 건강관련 정보가 제공되고 맞춤형 건강상담도 받을 수 있다. 특히 65세 이상 노인에 대해서는 특화된 건강·교육·정보 제공 계획이 별도로 수립된다.

선택의원제에 참여해 만성질환자를 장기적으로 관리하는 의원에도 별도의 보상과 함께 의료 서비스의 질을 평가해 상과 인센티브가 주어진다. 우선 환자를 진료할 때마다 의원은 1천원의 보상금을 받게 된다. 단 병원은 대상 환자에 대한 환자관리표를 제출해야 한다. 보상금은 1인당 1년에 10회 이내로 제한되고 환자 본인부담 비용과는 연계되지 않으며 별도의 보상 형태로 사후에 지급된다. 또 환자에 대한 지속적인 관리 비율, 적정한 투약률, 필수검사 실시율 등을 평가해 성과 인센티브도 줄 계획이다. 선택의원제 참여 의원이 만성질환 환자 1천명을 관리할 경우 받을 수 있는 최대 보상액은 연간 1천만원이며, 여기에 성과에 따라 별도의 인센티브도 받게 된다. 전국 1만4천210개 의원 가운데 70% 정도가 선택의원제에 참여한다고 가정했을 때 약 320억원의 보상금과 100억원가량의 인센티브가 제공될 것으로 복지부는 전망하고 있다.

이동욱 정책관은 “의료기관은 자신의 의원을 지속적으로 이용하는 환자에 대해 환자관리표를 작성해 관리하면 된다”며 “이러한 인센티브를 통해 의원의 고혈압·당뇨에 대한 질환관리 노력이 향상될 것”이라며 기대감을 나타냈다.

또한 복지부는 선택의원제가 일정지역에서 환자의 의료기관 선택을 제한하고, 의사의 보수를 인두제로 결정하는 주치의제도와는 다르다고 공식 입장을 전달했다. 선택의원제가 사실상 인두제를 기반으로 한 주치의제도의 전 단계가 아니냐는 의료계 반발을 염두에 둔 것이다. 복지부는 “환자는 자신이 원할 경우 이용할 선택의원을 바꾸어 정할 수 있다”며 특히 “행위별수가제를 현행대로 유지하므로 인두제, 총액계약제 등 지불제도 개편과는 무관하다”고 선을 그었다.

의료계 전면 반대하고 나서,
“주치의제도의 전단계일뿐,
의사의 공무원화 촉진시킬 것”

이러한 정부의 주장에도 불구하고 대한의사협회, 대한전공의협의회와 대한공중보건의사협의회를 비롯한 의료계는 한목소리로 철회를 요구하고 있다. 의협이 각과 전문가 19개과에 선택의원제에 대한 의견을 물었을 때 무려 18개 진료과가 반대의견을 냈다고 밝혔다. 전공의·공보의협회 등 신규개업을 눈앞에 둔 젊은 의사들도 지난 26일 공동 성명서 채택하여 절대 반대의 의사를 내비쳤다. 의료계가 주장하는 가장 큰 선택의원제 반대이유는 신규 개업의의 시장진입장벽 문제이다. 의협 관계자는 “정부는 만성질환자가 언제라도 선택의원을 바꿀 수 있다고 말하지만 이는 현실을 모르고 하는 얘기”라며 “한번 선택한 의원을 바꾸려면 다시 등록을 하는 등 현실적으로 쉽지 않기 때문에 결국 국민의 의료기관 선택권은 제한될 수 밖에 없다”고 설명했다. 실제로 개원의 시장진입장벽이 높아지면 자리를 잡은 기존 병원들을 제외한 신규 개업의들은 개원대신 봉직의로 일하는 경우가 높아지고 그 결과 봉직의의 봉급은 자연스레 감소하게 된다. 만약 개원을 하더라도 환자 유치를 위해 병원 시설을 더욱 확충해야 하는 등 경쟁을 위한 초기 투자자본이 증가하게 되며 그에 따른 폐업 후 봉직의 진출이 이루어져 봉직의의 페이는 더욱 감소하는 문제가 발생한다. 이어 “선택의원제는 의료의 전문성을 훼손하고 의료서비스의 질을 떨어뜨리는 주치의제도로 가기 위한 수순이므로 더욱 받아들이기 어렵다”고 강조했다. 더구나 지금도 만성질환자의 80%가 단골의사를 찾고 있는 상황에서 굳이 정부가 만성질환관리체계 구축하겠다고 나설 이유가 없다는 게 의협의 입장이다.
한편 의협은 정부가 선택의원제를 즉각 철회하지 않고 일방적인 강행 입장을 고수할 경우 개원의와 교수, 전공의, 봉직의 등을 망라한 범의료계 비상대책위원회를 구성하기로 했다.
의협 고위 관계자는 “정부가 추진하는 선택의원제 일정에 맞춰 의료계도 단계적으로 대응하는 내용의 4단계 로드맵이 완성됐다”며 “의료계 최대 현안인 만큼 전국 회원들의 적극적인 지지와 참여가 매우 중요하다”고 말했다. 대정부 투쟁 참여 동의서를 확보하고 ‘전국의사대표자대회’ 개최하며 11월 초순까지 대국민 안내와 포스터를 제작ㆍ배포하는 등 전국민적으로 이목을 집중시키겠다는 계획이다. 또 연말까지 ‘가칭 한국의료수호를 위한 전국의사대회’를 열고 투쟁 열기를 고조시켜서 최종 4단계에 선택의원제가 본격 시행되는 내년 1월경 전국 의사 회원이 참여하는 파업을 추진하는 강경투쟁을 벌이기로 다짐했다.
한편, 의협은 총파업을 추진할 경우 국민 불편이 커질 수 있다고 판단, 광고 등을 통해 대국민 홍보를 강화할 방침이다.

전영준 기자/중앙
<yjipnida@e-mednews.org>

정부가 갑자기 ‘칼값’을 깎은 까닭은

조기위암 내시경수술 중단, 그 이면의 줄다리기

가정) 당신은 30여년 전통의 유명 중국집 사장님이다. 30년 전 자장면 값은 단돈 500원. 그러나 밀가루값, 인건비, 건물세 등의 인상으로 30년동안 자장면 값은 무려 7배인 3500원까지 올렸다. 이것도 고객들을 생각해서 최소한의 가격만을 올린 것이다. 그런데 갑자기 정부에서 국민들의 호주머니 사정을 봐야한다며 전국의 자장면값을 30년전인 500원으로 통일한다고 발표했다. 이를 어길 시 영업 정지 등의 강경한 처분을 내린다고 한다. 유명한 자장면 맛집 동호회 클럽장인 김자장씨는 “서민들의 맛과 애환이 담긴 자장면 값이 내려간 것에 대해 환영한다”는 뜻을 기자회견에서 밝혔고, 자장면 판매 중지 등의 집단행동을 보이려던 중국집들은 상호 및 전화번호가 인터넷에 돌아다니면서 여론의 뭇매를 맞게 되었다. 이제 당신의 선택은?

지난 9월 전국의 많은 대형 병원들이 ‘내시경적 점막 하 박리술(Endos-copic submucosal dissection)’의 시술을 거부하고 나섰다. 9월 1일부터 크기가 2cm 이하인 조기 위암을 치료할 경우 박리절제술도 건강보험 적용 항목으로 인정되고, 기존 250~300만원에 이르던 치료비가 상급종합병원을 기준으로 평균 30~50만원가량으로 낮아지게 되었다. 이로 인해 기존에 40만원 가량이던 재료비도 9만원으로, 의료진들의 시술비용은 무려 이전의 10%대로 떨어진 것이다.
재료값이 무려 78%나 떨어지자 시술용 재료를 공급하는 해당 업체인 올림푸스한국은 이 절제술을 하는 각 대학병원에 지난 8월 30일 공문을 통해 재료값이 너무 낮게 책정돼 재료를 공급할 수 없다고 밝혔다. 올림푸스한국 관계자는 “형태에 따라 조금씩 다르지만 20만~40만원대에 수입된다”며 “하루아침에 4분의 1에도 미치지 못하는 값에 공급할 수는 없어 공문을 보내게 된 것”이라고 말했다.
문제는 이뿐만이 아니다. 조기 위암 내시경 수술의 적응증을 2cm 이하로만 제한하면서, 2cm 이상의 환자들은 복강경이나 개복수술을 하도록 했다. 대한소화기내시경학회는 “그동안 림프절 전이가 없는 3~4cm의 조기 위암 치료에도 유효성이 입증된 시술인데 이런 조치를 이해할 수 없다”라고 밝혔다.
의학계의 반발에 대해 복지부 관계자는 “시술비가 크게 떨어진 것에 불만을 품은 의사들도 의료기기 업체와 동조해 결국 환자들이 시술을 받지 못하게 된 것”이라고 말했다. 이를 비롯하여 환자단체연합회는 “병원이 정말 환자들을 생각한다면 수술을 중단할 것이 아니라, 내시경 시술용 칼의 공급을 거부한 올림푸스에 즉시 공급 재개를 요청했어야 했다”며 “의료계는 겉으로는 환자를 앞세우면서도 실질적으로는 자신들의 이익과 건강보험 적용 반대를 통한 병원 수익 창출에 더 관심이 많다"고 꼬집었다. 현재 의료계는 수가를 이유로 수술을 거부했다며 각종 환우회 등의 십자포화를 맞고 있는 상태다. 이에 백혈병 환우회 관계자는 “국민의 세금으로 교육을 받은 의사들이 봉사하는 마음으로 돈을 받지 않더라도 진료를 해야 하는 것 아니냐”라는 견해를 밝혀 논란이 되고 있다.
의료계 내에서는 이번 사태가 그동안 일방적으로 진행되었던 수가 책정에 결국 곪은 부분이 터진 것이 아니냐는 의견이 지배적이다. 2008년 4월 당시 보건복지부에서는 향후 2년간 ESD 시술의 유효성을 본 뒤 건강보험 적용 여부를 결정한다는 방침을 정했다. 하지만 대한소화기내시경학회에서는 2년이라는 위암수술 연구기간으로는 너무 짧은 기간이라며 조금만 더 연구할 수 있게 해달라고 요청했지만 보건복지부측은 정해진 기간만을 강조하며 입장을 고수했다. 결국 ‘2년간 6천건 이상의 시술이 있었기 때문에 안전성을 위하여 제한할 수 밖에 없다’라는 이유로 시행령을 내었고 현재의 사태까지 오게 되었다. 현재는 올림푸스가 조정 신청을 한 가격을 보건복지부 측에서 상당부분 수용하여 올림푸스한국 측에서 병원에서 원할 경우 칼 재료를 공급하겠다는 입장을 밝힌 상태다.
복지부는 이와 관련 9일 오후 2시 주요 병원장과 관련 협회 관계자 등이 참석한 가운데 ESD 시술 재개를 위한 긴급대책회의를 개최했다. 국민들의 진료에 차질이 빚어진 이번 사태에 대해 정부와 의료계 모두가 반성하고 주요 병원들은 수술에 필요한 재료인 칼 공급이 재개되면, 현재 고시된 시술 범위에 적합한 환자를 대상으로 시술을 조속히 재개하기로 했다. 또 향후 시술 범위에 대한 확대 요구, 수가 인상 등의 주요 이슈에 대해서는 정부와 심평원은 열린 자세로 관련 학회의 전문가 등의 의견을 적극적으로 수렴하여 조치하기로 했다.
정부는 이번 사태와 같이 환자를 담보로 시술을 중단하는 사태가 향후 재발하지 않도록 법적·제도적인 장치를 마련할 계획이다.

이승현 기자/을지
<toypotato@e-mednews.com>

정신과와 신경과, 좌광우도1) 구별법

다음 두 증례 중, 하나는 신경과의 증례이고, 다른 하나는 정신과의 증례다. 일반인들과 예과생들에게는 정신과와 신경과가 무엇을 다루는 과이고, 두 과의 차이점이 무엇인지 애매하게 다가오기 쉽다. 두 증례 중 어느 쪽이 정신과 증례이고, 어느 쪽이 신경과 증례일까?


A. 21세 여자가 한 달에 한두 번 갑자기 눈앞에 헛것이 보이면서 속이 메스껍고 두통이 발생하는 것을 주소로 내원하였다. 이러한 증상은 수 분간 지속된다고 하였다. 면담 중 갑자기 한 곳을 응시한 채 입맛을 다시더니 무언가 중얼거리면서 자신의 뺨과 팔을 때리다가 곧 쓰러지면서 의식을 잃고 허우적거렸다. 뇌파 검사상 왼쪽 측두엽에 극파가 보였다.

B. 32세 남자가 8개월 전부터 다른 사람들이 자신에 대해 수군거리는 것이 신경이 쓰여서 직장생활을 제대로 수행할 수 없었고 TV에서 자신의 얘기가 나오는 것 같아 TV를 잘 보지 않는다고 하였다. 환자는 모르는 다른 사람이 자신에게 욕을 한다고 상황에 맞지 않게 화를 내는 경우가 많다고 하였다.


신경정신과? 정신과? 신경과?
그 길고도 짧은 역사

일반인들이 흔히 정신병을 치료하는 과로 알고 있는 ‘신경정신과’는 존재하지 않는 명칭이며, 현재 ‘정신과’와 ‘신경과’라는 독립된 두 과가 있다. 그러면 ‘신경정신과’는 어디에서 나온 말일까? 우리나라 정신과와 신경과에 얽힌 역사를 살펴보면 쉽게 알 수 있다.
1945년에 조선정신신경학회가 창립되었고, 1955년 대한신경정신의학회로 그 이름이 바뀌었다. 그 후 외국에서 신경과학을 수학한 의사들이 주축이 되어 1981년에 대한신경과학회를 창립하여 대한의학협회에 준회원으로 등록하였고, 대한신경정신의학회와의 논의 끝에 정신과와 신경과를 분리·독립하기로 했다. 결국 1982년 대한신경과학회가 창립되었다. 이런 연유로 신경정신과라는 명칭이 오래 남아있었고, 신경과와 정신과는 가깝지만 먼 사이가 된 것이다.

신경과와 정신과,
공통점과 차이점?

그렇다면 신경과와 정신과는 각기 어떤 부분을 다루고 있을까? 과거, 신경과와 정신과가 함께 출발할 수 있었던 것은 정신과가 다루는 ‘정신(mind)’과 신경과가 다루는 ‘신경계’가 교집합으로 겹치는 부분인 ‘뇌’ 때문이다. 곧, 두 과 모두 ‘뇌’를 다룬다는 큰 공통점을 갖고 있다. 그렇지만 신경과와 정신과에는 여러 차이점들이 존재한다.
우선 주된 치료대상에서 차이를 보인다. 신경과에서 다루는 부분은 주로 뇌와 신경에 두드러진 기질적 병변이 있는 경우다. 이를테면 뇌경색이나 뇌출혈 같은 뇌혈관질환, 뇌종양, 신경 세포가 죽어가는 신경변성질환, 비정상 뇌파가 관찰되는 간질 등이다.
이에 비해 정신과는 정신(또는 행동)장애를 치료한다. 정신 장애에는 정신분열병, 우울증과 조울증이 속한 기분장애, 스트레스 장애, 사회 공포증 같은 불안장애 등이 있다.
치료대상이 다른 만큼 진단법과 치료법 역시 차이가 나는데, 각기 독특한 진단법과 치료법을 가지고 있어서 많은 의과대학생들이 신경과와 정신과에 매력을 느낀다. 먼저 진단법을 살펴보면, 정신의학은 정신장애를 ‘증상’에 따라 분류하며, 진단도 임상병리검사나 특수검사보다는 병력청취, 정신상태 검사 등 임상기술과 면담기술에 의존하여 행한다. 이와 달리 신경과는 근육긴장도 측정, 근력 검사, 해머를 사용하는 각종 반사 검사 등의 신체검사와 뇌파검사, 근전도 검사가 진단에 큰 부분을 차지한다.
또한 치료법으로, 정신과는 약물(항불안제, 항우울제 등)을 처방하는 생물학적 치료와 정신 분석적 정신치료, 인지치료, 행동치료로 이루어진 정신사회적 치료기법이 특징적이다. 신경과에서도 약물치료는 이루어지지만, 정신과보다 외과적인 시술이 훨씬 흔하고, 원인 질병에 따라 면역 치료도 한다.

A? B?, A! B!

공통적으로 뇌를 다룰 뿐 아니라, 점점 생물학적, 영상학적 기술이 발달함에 따라 서로 영향을 크게 주고받고 있는 신경과와 정신과. 사실 그 둘을 뚜렷이 구별하기란 쉽지 않다. 그렇지만 앞서 언급한 신경과와 정신과에 대한 간단한 상식을 통해 A, B가 각각 어느 과의 증례인지 짐작해보자.
정신과와 신경과를 배운 일부 학생들은 기사를 읽기도 전에 A는 간질발작(복합부분발작) 증례이고, B는 정신분열병 증례임을 눈치 챘을 수도 있겠다. 그렇지만 처음에 몰랐더라도 기사를 다 읽은 뒤 A가 신경과, B가 정신과 증례라는 것을 맞춘 학생이라면 더 이상 정신과와 신경과 사이에서 애매함을 느끼지 않을 것이다.

김다혜 기자/대구가톨릭
<anthocy@e-mednews.com>

1) 광어와 도다리를 구별할 때 머리가 왼쪽을 보고 있으면 광어, 오른쪽을 보고 있으면 도다리.