Chapter 5. 의료급여제도

Chapter 5. 의료급여제도

 

정의

 

의료급여(Medical Care)는 간단하게 정의 내리면 ★생계가 곤란한 사람들의 질병·부상·출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치를 의미한다. 이를 통해 국민보건의 향상과 사회복지 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

 

의료보험 vs 의료급여

 

의료보험과 의료급여가 동일시되거나 혼동되는 경우가 종종 있는데, 의료보험은 의료급여를 위한 하나의 수단이 될 뿐 두 개념은 확실히 다르다. 아마도 이 착각의 원인은 영어로 Medical Benefit이라는 용어가 우리말로 의료급여라고도 번역되었기 때문으로 추정할 수 있다. 의료급여(Medical Benefit)는 건강보험제도에 있어서 보험사고가 발생했을 경우 피보험자가 일정 약정 하에 받는 금전이나 그에 상응하는 서비스를 뜻한다.
한편 의료급여(Medical Care)는 국민기초생활보장법 제7조에서 정하고 있는 생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여, 해산급여, 장제급여, 자활급여 중의 하나로 ★저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 사회보장제도의 일종이다.

 

의료급여의 분류

2010년에 건강보험관리공단에서 밝힌 자료에 따르면, 의료급여제도의 혜택을 받는 국민은 총 167만명으로 1종은 107만명, 2종은 60만명으로 집계되었다. 1종과 2종의 차이는 무엇일까? 국민기초생활보장법에 의한 수급자 중에서 근로능력이 없는 자를 1종 수급권자로 하고, 국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 1종 수급권자에 해당하지 아니하는 자를 2종 수급권자라 하며, ★1종 수급권자에 대하여는 급여비용의 전부를, 2종 수급권자에 대하여는 급여비용 중 일부 본인부담금을 제외한 비용을 의료급여기금에서 부담한다는 점이 그 차이점이다.

 

의료급여 이용절차

 

의료급여제도를 적용받는 국민들은 원칙적으로 제1차 의료급여기관(의원, 보건(지)소, 보건진료소, 보건의료원)에서 진료를 받을 수 있고 ★상위기관의 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 하위기관에서 발급받아 진료를 받을 수 있다. 예를 들어 의원에서 의료급여의뢰서를 발급받은 후에 제2차 의료급여기관(병원, 종합병원)에서 진료를 받을 수 있고, 제2차 의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받은 후에 제3차 의료급여기관(25개)에서 진료를 받을 수 있다. 한편 환자의 병증이 호전될 경우에는 상위기관에서 의료급여회송서를 발부하여 하위기관으로 회송할 수 있다.
그런데 몇몇 경우에 대해서는 제1차 의료급여기관을 거치지 않고도 제2차 의료급여기관이나 제3차 의료급여기관에 즉시 의료급여를 신청할 수 있다. 그 항목은 각각 응급환자, 분만하는 산모, 희귀난치성 질환자, 한센병환자, 국가유공자 중 상이등급을 받은 자 등이다.

 

의료급여 상한일수

 

의료급여 일수는 병·의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원 일수, 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수를 말한다. 1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 경우에 따라 조금 다르다. ★먼저 희귀난치성질환 107개와 만성 고시질환 11개에 대해서는 각각 질환별 연간 365일이며 그 이외의 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일이 상한일수이다. 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구청에서 연장승인을 받아야 한다. 희귀난치성질환 107개와 만성 고시질환 11개에 해당하는 환자는 1회에 한하여 90일을 연장할 수 있으며, 그 이외의 질환자는 90일 연장을 두 번 할 수 있다.

 

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

 

★1종 수급권자의 경우 입원비용은 전액 국가에서 부담하며, 외래의 경우 제1차 의료급여기관은 1000원, 제2차 의료급여기관은 1500원, 제3차 의료급여기관은 2000원을 본인이 부담하면 된다. 각종 검진을 위해 특수장비(CT, MRI, PET)로 촬영하는 경우, 입원 시에는 전액 국가가 부담하지만 외래 시에는 5%에 해당하는 금액을 본인이 부담해야 한다. 또한 약국에서는 약값으로 500원만 부담하면 된다.
★2종 수급권자의 경우 입원비용은 의료기관 종류에 상관없이 10%를 본인이 부담하며, 외래의 경우 1차 의료급여기관은 1000원, 제2차 의료급여기관과 제3차 의료급여기관은 15%에 해당하는 금액을 부담하면 된다. 각종 검진을 위해 특수장비(CT, MRI, PET)로 촬영하는 경우, 입원 시에는 10%를 본인이 부담하고 외래 시에는 15%를 본인이 부담한다. 또한 약국에서는 약값으로 500원만 부담하면 된다.

 

본인부담 보상급제도와 본인부담 상한제

 

1종 수급권자가 진료를 받을 때, 매 30일마다 본인부담금액이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급받을 수 있고 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액을 환급받을 수 있다. 한편 2종 수급권자가 진료를 받을 때, 매 30일마다 본인부담금액이 20만원을 초과한 경우 이 역시 초과금액의 50%를 환급받을 수 있고 매 6개월마다 본인부담금액이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액을 환급 받을 수 있다.

 

강상준 기자/서남
<myidealis@e-mednews.org>